As principais barreiras para comer melhor - parte 2

Dando continuidade ao texto da semana passada, aqui estão algumas outras barreiras para comer melhor que identifico em meus pacientes:  

1. Viver no piloto automático: é impressionante o número de reações automáticas que podemos apresentar quando estamos diante de um estímulo alimentar. Algumas pessoas vão ao cinema e, sem nem mesmo avaliar se estão com fome ou vontade naquele momento, acabam entrando na fila da pipoca.  Outras vão ao rodízio e, “para fazer o dinheiro valer”, terminam comendo excessivamente, até se sentirem fisicamente desconfortáveis.

Tente se reconectar consigo mesmo quando estiver diante da comida. Preste atenção nas decisões automáticas que surgem e reflita se elas fazem sentido naquele momento. Por que estou comendo? Estou com fome ou vontade? Como estou me sentindo? Estou comendo só porque vi o alimento? Vou me sentir bem se comê-lo neste momento?

2. Comer enquanto a cabeça passeia: muitas vezes enquanto comemos, não estamos de fato presentes na experiência sensorial que a comida nos proporciona. Pensamos no que deixamos de fazer, nos preocupamos com aquilo que ainda precisamos resolver, imaginamos a viagem do próximo final de semana e/ou sentimos culpa por termos decidido comer algo que consideramos “proibido”.

Quando estamos comendo mas não estamos de fato presentes, a experiência alimentar fica incompleta, nos desconectamos de nossos sinais internos e não obtemos o máximo de prazer que poderíamos obter. Com isso, acabamos comendo mais para nos sentirmos saciados e satisfeitos.

3. Tentar se livrar de sensações desconfortáveis por meio da comida: evolutivamente, nós temos a tendência natural de querer nos livrar daquilo que é desagradável e desconfortável, e muitas vezes acabamos usando a comida com essa função. É o chamado comer emocional. E não há nada de errado em se buscar um pouco de conforto no alimento, mas isso se torna problemático quando a comida passa a representar um dos únicos modos de enfrentamento de emoções. Se o dia foi ruim no trabalho, “merecemos” passar no restaurante fast food favorito; se estamos entediados, pegamos um saco de salgadinho e nos sentamos em frente à televisão; se estamos cansados, abrimos uma lata de cerveja.

Tente perceber o quanto seus estados emocionais têm influenciado a quantidade e o momento em que se alimenta.

"Não consigo decidir se preciso de um abraço, de um café grande, de seis doses de vodka ou de duas semanas de sono."

4. Se tratar de forma dura e pouco compassiva. Temos muita dificuldade em lidar com nossas falhas e vulnerabilidades. Isso cria um desconforto que, como descrito acima, pode ser “tamponado” por meio da comida. Além disso, não exercitamos nossa permissão incondicional de comer aquilo que nos dá prazer e, quando comemos, nos sentimos tão culpados que passamos a funcionar no modo “8 ou 80”: agora que comi o que não devia, já era, vou continuar comendo!

Tente reconhecer e aceitar suas fragilidades, não se culpe e não se martirize. Trate-se como trataria um amigo querido que está sofrendo. E, se escolheu comer, procure apreciar e agradecer por estar comendo.  

"Cuide da sua parte frágil."

E vocês, identificam outras barreiras? Têm outras sugestões? Comentem aqui :)

Boa semana!

As principais barreiras para comer melhor - parte 1

"Parece sempre impossível, até que é feito"

Muitas pessoas chegam ao consultório e dizem que até sabem o que precisam fazer/mudar na alimentação, mas que de fato não conseguem tirar aquilo do plano das ideias e concretizar mudanças graduais e duradouras de comportamento alimentar.

E por que não conseguem? Bem, essa é a pergunta de um milhão de dólares! Não existe uma resposta absoluta, cada pessoa tem uma história de vida e um padrão único de crenças e comportamentos. Neste post e no próximo, tentarei abordar algumas das principais barreiras para comer melhor que identifico em meus pacientes:

1. Cuidar dos outros e não de si: existem pessoas extremamente cuidadosas, sempre pensando nos outros e colocando os desejos e necessidades dos demais diante dos seus próprios interesses. É o caso de uma paciente, por exemplo, que acorda cedo para servir o café da manhã ao marido e às filhas e, quando se dá conta, já está atrasada para o trabalho e sai sem comer. Ou de um outro paciente que, por sempre fazer hora extra no trabalho (para dar conta de terminar aquilo que os colegas de equipe não conseguiram), nunca consegue chegar cedo em casa para cozinhar algo gostoso, e acaba pedindo delivery. Não há problema em ser solidário e ajudar os outros, mas constantemente abrir mão do seu próprio autocuidado pelo do próximo pode se tornar um problema.

2. Responsabilizar as circunstâncias da vida pelas escolhas alimentares: as situações diárias em nossa rotina são o que são, e muitas vezes não temos como mudá-las. O que podemos é tentar controlar a nossa resposta, nossa escolha diante da realidade atual. Alguns pacientes ficam esperando o “momento ideal” para começar a fazer mudanças na alimentação, mas como o ideal não existe, acabam deixando sempre para depois. A vida é corrida sim, cheia de imprevistos, mas é nesse contexto que podemos sempre buscar uma alternativa. Uma paciente, por exemplo, se programou para fazer salada de quinua com damasco e frango grelhado no jantar. Porém, como as coisas no trabalho não saíram como o previsto e ela saiu muito tarde, acabou se frustrando e ligando o “dane-se”: passou no drive through da lanchonete e comeu um sanduíche com batatas fritas no próprio carro. Almeje progresso, e não perfeição. Tente fazer a melhor escolha diante da situação que se apresenta, mesmo que não seja a escolha “perfeita”.

3. Não ter a comida como prioridade na vida: uma querida amiga nutricionista sempre diz que a comida não é a coisa mais importante da nossa vida, mas que deve ser uma delas. Quando as pessoas dizem que não têm tempo para pensar no que comer, para comprar alimentos in natura, para cozinhar mais em casa, eu sempre me lembro que tempo é questão de prioridade. Fazer mudanças na alimentação requer dedicação e desejo de olhar para a rotina e entender como e por que se está comendo. Cozinhar mais é uma das grandes mudanças que podemos fazer em prol de nossa saúde física e mental. Para quem duvida, sugiro assistir ao documentário “Cooked”, disponível no Netflix.

E você, se identifica com alguma dessas barreiras? Reconhece outras na sua rotina? Deixe seu comentário :)

Lutando contra a obesidade ou contra o obeso?

 

Muitos que conhecem meu trabalho e/ou acompanham os posts aqui do blog sabem que eu tenho lutado – assim como outras colegas de profissão, diga-se de passagem – contra a visão do nutricionista como “emagrecedor”, pois é com essa expectativa que muitos pacientes vêm até nós ou são encaminhados por outros profissionais de saúde.

Já existem diversos trabalhos apontando a existência de obesos metabolicamente saudáveis, isto é, pessoas obesas que apresentam perfil metabólico adequado/saudável (veja aqui um estudo brasileiro revisando essa questão); já existem estudos que mostram que pessoas obesas apresentam menor mortalidade em casos específicos (por exemplo no diabetes tipo 2, como eu escrevi neste post); e há também pesquisadores que afirmam que uma perda de 5 a 10% do peso corporal – menos estética, porém mais fácil de ser alcançada e mantida – já é suficiente para reduções clinicamente significativas em marcadores de risco de doenças. Ainda assim, percebo um aumento cada vez maior e mais agressivo na tal “luta contra a obesidade”.

Quem trabalha na área e acompanha os achados científicos sabe que a obesidade é uma condição influenciada por diversos fatores – sedentarismo, ambiente atual que favorece um consumo maior de alimentos processados, genética, emoções e recursos de enfrentamento de situações estressantes, hormônios, bactérias intestinais, poluição... –, e nem todos passíveis de serem controlados em nível individual. Alguns pesquisadores apontam que indivíduos obesos, especialmente aqueles que já o são há algum tempo, possuem ainda adaptações biológicas que tornam a perda de peso bastante difícil: proliferação de preadipócitos, redução no gasto energético basal e aumento do craving por comida devido à prática de restrições calóricas (dietas!). Tratamentos medicamentosos e cirúrgicos parecem ter uma resposta mais rápida na perda de peso, mas não vêm sem efeitos colaterais adversos e muitas vezes não garantem que o peso perdido se sustente, já que as adaptações biológicas podem persistir mesmo quando o indivíduo atinge um IMC “saudável” (leia sobre isto no jornal científico The Lancet).

Não estou defendendo que todo obeso seja saudável, assim como não podemos afirmar que todos os magros o são; não proponho que sejamos lenientes quanto aos fatores ambientais que podem ser abordados para prevenir que mais pessoas se tornem obesas. Mas acredito que devemos ajudar o indivíduo a promover mudanças de comportamento que gerem saúde, independentemente da perda de peso. Acredito que devemos lutar não contra a obesidade, mas sim contra o estigma que a acompanha e que inclusive gera prejuízos à saúde psíquica de pessoas obesas. 

Charge que demonstra estigma da obesidade na área da saúde: "Doutor, fui empalado!" "Bem, talvez você se sinta melhor se perder peso."

Vamos refletir sobre isto?

Boa semana a todos!

Campanhas “antiobesidade” manipulam imagens de crianças

Todos sabemos que as imagens veiculadas pela mídia atualmente estão completamente modificadas por Photoshop. Mas as imagens não são editadas somente para deixar as pessoas mais magras: elas podem se tornar mais gordas também.

Uma agência governamental americana criou uma campanha “antiobesidade” mostrando a imagem de uma criança gorda tomando um pacote de açúcar, alegando que é isso mesmo que acontece quando se toma sucos industrializados e refrigerantes. O espantoso é que eles usaram como base a fotografia de uma criança com peso aparentemente normal, modificando-a com o Photoshop. Como se só as crianças com excesso de peso tomassem sucos e refrigerantes...



Esse tipo de estratégia para chocar os consumidores já foi usado em muitas campanhas “antiobesidade”. Coloco entre aspas pelo seguinte motivo: usar imagens estereotipando os obesos contribui ainda mais com a estigmatização de quem está acima do peso e não ajuda em nada na promoção de mudanças de comportamento (este estudo demonstra isso de forma muito clara). Ou seja: fazer os gordos se sentirem mal, por meio de campanhas retratando de forma negativa pessoas obesas, NÃO fará com que eles adotem comportamentos mais saudáveis. Ponto final.

Se esse tipo de campanha funcionasse (veja mais um exemplo abaixo, de um homem que aparece com a perna “amputada” pelo Photoshop), os índices de obesidade não estariam crescendo...

Dia do nutricionista: reflexões

Ontem, dia 31 de agosto, foi o dia do nutricionista. Fiquei muito feliz com os parabéns recebidos por alguns colegas e pacientes queridos e fiz questão eu mesma de parabenizar alguns profissionais da área que fizeram (e fazem) toda a diferença na minha formação.

Ao mesmo tempo, confesso que pensei bastante na atuação da nossa classe profissional e fiquei um pouco preocupada com o rumo que estamos tomando. Por que será que a comida está sendo cada vez mais deixada de lado? Por que será que nos tornamos tão prescritivos? Como foi que nossa atuação se tornou tão focada em suplementos, cápsulas, gotas, tabletes? Por que estamos insistindo que as pessoas comam chia se elas não estão nem mais comendo arroz e feijão?

Levando em conta tudo isso, gostaria de aproveitar essa data tão oportuna para deixar algumas reflexões aos meus colegas de profissão (atenção: as reflexões abaixo não foram estraídas de nenhum livro ou artigo científico, representam meramente a minha opinião!)

1. Busque alternativas eficazes para promover mudanças de comportamentos duradouras em seus pacientes/clientes, e não apenas algo temporário que não seja viável de ser mantido a longo prazo.


2. Pense na aplicabilidade prática de suas orientações. Se nem você consegue seguir aquilo que propõe (exs: coma doce somente uma vez na semana; tire o glúten da sua vida), talvez seja necessário repensar alguns conceitos.

3. Busque sempre novas alternativas e avalie: será que aquilo que estou fazendo/prescrevendo está funcionando para a maioria dos meus pacientes?

4. Procure ler mais artigos científicos e aprenda a interpretá-los. Não baseie sua atuação com base nos achados de um único estudo.

5. Trate seus pacientes/clientes de forma humana e holística, levando em conta a saúde física e emocional do indivíduo.

6. Não se esqueça o principal motivo pelo qual as pessoas comem: o prazer.

Finalmente, parabéns àqueles que como eu amam a profissão de nutricionista e que procuram ajudar as pessoas a melhorarem sua qualidade de vida!

Próximo workshop do GENTA!

Agência americana aprova nova droga para perda de peso

A FDA (agência americana que equivale à Anvisa aqui no Brasil) aprovou esta semana uma nova droga para emagrecimento, chamada "Qsymia".

O medicamento, que ainda não chegou ao Brasil (e nem há previsão, até onde eu sei), é uma combinação de dois princípios ativos: topiramato - um anticonvulsivante, bastante usado na psiquiatria em casos de bulimia nervosa, por exemplo - e fentermina - um estimulante da classe das anfetaminas, que inibe a fome.

Apesar de resultados promissores nos estudos, a droga (como qualquer outra) apresenta efeitos colaterais consideráveis. Em 2010, a FDA rejeitou-a por conta do risco de problemas cardiovasculares sérios e alterações cognitivas (perda de memória, dificuldade de concentração).

Outro risco, inerente também a qualquer medicação para perda de peso, é o reganho de peso após a interrupção do uso do medicamento. Sem mudança de hábitos, não há remédio no mundo que resolva.

Vamos tomar cuidado para essa droga não ser divulgada e promovida como mais um "milagre" para perda de peso. É preciso avaliar muito bem quem de fato terá indicações para usar esse medicamento, pesando riscos e benefícios.

É benéfico utilizar “recompensas” para promover mudanças de estilo de vida?

Acabei de ler um artigo um pouco antigo (de 1998) mas muito interessante e relevante para o momento em que estamos vivendo. Momento este em que nós, profissionais de saúde, buscamos cada vez mais estratégias que auxiliem nossos pacientes a implementarem mudanças efetivas em seu estilo de vida, com foco na promoção de saúde.

A ciência comportamental tradicional diz que nossos comportamentos são movidos pelas “recompensas” que obtemos deles, e com o tempo acabam se tornando hábito (mesmo que a “recompensa” não esteja mais presente). Ou seja: se um rato numa gaiola sente cheiro de queijo, ele vai tentar alcançá-lo, pois sabe que vai obter algo bom com esta ação. Se por outro lado ele levar um choque quando pisar perto do queijo, sua busca pelo alimento será inibida.

O problema é que nós, humanos, não somos tão “simplistas” assim (e graças a Deus os bons psicólogos comportamentais já entenderam isso!). O artigo (veja aqui) questiona justamente o benefício do uso reforçadores positivos externos (ou seja, “recompensas”) em programas de promoção de saúde.

Segundo os estudos revisados pelo autor, reforçadores positivos (ou “incentivos externos”) até parecem promover maior adesão a programas de saúde em curto prazo, mas não existem evidências de que mudanças de comportamentos se sustentem a longo prazo com esses reforçadores. E pior: eles podem inclusive gerar problemas adicionais.

Um tipo de problema que pode ser criado é recompensar resultados ao invés de comportamentos. Exemplo típico: incentivar a perda de peso e não as mudanças de hábitos que estão associadas a este objetivo, reforçando a ideia de que “os fins justificam os meios” (basta assistir ao programa televisivo “The Biggest Loser”, em que os concorrentes não medem esforços e fazem de tudo para perder peso, não importando se as estratégias podem trazer inclusive riscos á saúde).

Outro exemplo: suponhamos que uma empresa, como parte de um programa de saúde institucional, resolva dar um bônus aos funcionários que consigam baixar seus níveis de colesterol sanguíneos (notem: o foco da recompensa é o resultado, e não os comportamentos que promoveriam a redução dos níveis de colesterol). Aqueles que não conseguirem alcançar o resultado esperado provavelmente ficarão frustrados e envergonhados, mesmo que estejam se engajando em hábitos saudáveis com este fim. Isto não gera saúde.

Devemos entender que comportamentos não-saudáveis (como fumar, beber em excesso, apresentar exageros alimentares frequentes ou mesmo compulsões alimentares) normalmente atuam como estratégia de enfrentamento ou evitação de problemas, e o uso de recompensas não busca entender quais são de fato os gatilhos e origens desses problemas. Ou seja: não são abordadas as causas reais desses comportamentos! Com isso, eles tendem a se repetir a longo prazo, quando a recompensa ou incentivo perde seu apelo original.

Moral da história: os verdadeiros incentivos são aqueles que vem da nossa motivação interna, que é construída a cada dia por meio do autoconhecimento.

Lipoaspiração abdominal não melhora resistência à insulina e fatores de risco cardiovascular em mulheres obesas

Hoje li um estudo de 2004 muito bem conduzido, que merece ser comentado: “Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease” (o link está na lista aqui do blog de artigos interessantes).

O estudo avaliou o efeito da lipoaspiração abdominal de alto volume na melhora de fatores de risco cardiovascular (circunferência abdominal, pressão arterial, concentração de lipídios no plasma e marcadores sorológicos de inflamação) e na melhora da sensibilidade à insulina de mulheres obesas que apresentavam resistência à ação desse hormônio.

Simplificando: os pesquisadores submeteram 15 mulheres obesas à lipoaspiração abdominal, retirando da região um total de 10kg de gordura subcutânea (aproximadamente 20% do total de gordura corporal total), e avaliaram os fatores de risco cardiovascular e a presença de resistência à insulina antes do procedimento e depois de 12 semanas. Detalhe: a resistência à insulina foi avaliada com a técnica do clamp euglicêmico e hiperinsulinêmico, que é considerada “padrão-ouro” para esse tipo de avaliação (ou seja, fornece a mais pura e reprodutível informação sobre a ação da insulina nos diferentes tecidos).

Os resultados após 12 semanas indicaram que não houve alterações significativas na sensibilidade à insulina no fígado, músculo e tecido adiposo e em alguns fatores de risco cardiovascular (níveis sanguíneos de lipídios, proteína C-reativa, interleucina-6, fator de necrose tumoral α e adiponectina; e valor de pressão arterial). Isto é: apesar da lipoaspiração ter promovido redução de peso e de circunferência abdominal, não houve mudanças significativas no risco cardiovascular e na resistência à insulina das participantes do estudo.

Muitos profissionais de saúde podem argumentar: “oras, mas a gordura que foi retirada com a lipoaspiração é a gordura abdominal subcutânea, e não a visceral, que é considerada mais prejudicial”. Entretanto, há um contra-argumento: tanto a gordura abdominal subcutânea quanto a abdominal visceral estão associadas à resistência à insulina, como demonstram os seguintes estudos: “Subcutaneous rather than visceral adipose tissue is associated with adiponectin levels and insulin resistance in young men”, revista “Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism”, 2009; “Abdominal subcutaneous and visceral adipose tissue and insulin resistance in the Framingham heart study”, revista “Obesity”, 2010 (links: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19755479 e http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20339361). Ou seja, era de se esperar que a retirada da gordura subcutânea por meio do procedimento cirúrgico traria benefícios (mesmo que mínimos) nos parâmetros de resistência à insulina, certo?!

Este estudo gera argumentos favoráveis à idéia de que não é o emagrecimento per seque gera benefícios metabólicos, e sim as mudanças no estilo de vida que normalmente acompanham um emagrecimento saudável (melhores hábitos alimentares, prática de atividade física). Os estudos recentes vêm mostrando cada vez mais que uma mudança de foco é necessária: indicadores de saúde podem ser melhorados por meio de mudanças no estilo de vida, independentemente da perda de peso.

Entendendo a motivação para o tratamento nos transtornos alimentares

Li esses dias um artigo muito interessante e gostaria de compartilhar um pouco dele com vocês. O título é “The myths of motivation: time for a fresh look at some received wisdom in the eating disorders”, e já está na lista de artigos no canto direito do blog. Minhas reflexões aqui não refletem seu conteúdo total, por isso sugiro que vocês de fato o leiam!

A autora começa colocando que, no campo dos transtornos alimentares, muito se valoriza o engajamento do paciente na construção de um vínculo com os profissionais e seu engajamento na mudança ativa e gradativa de comportamentos. Entretanto, a autora coloca que deve ser considerado o fato de que muitos pacientes desenvolvem um senso de “desesperança”, de que são “um caso perdido”, apesar de quererem se ver livres da doença. Essa negatividade pode vir da longa duração do transtorno, quer seja porque o paciente não buscou tratamento previamente ou porque passou por intervenções e tratamentos ineficazes. Muitas vezes, para complicar a situação, essa desesperança acaba sendo compartilhada por familiares e amigos do paciente, quando não pela própria equipe multiprofissional. Usar frases como “o paciente é crônico” ou “o paciente não está preparado para o tratamento” podem despertar e revelar esse tipo de sentimento.

A autora define o conceito de “motivação para mudança” como sendo a disposição e a habilidade para mudar um determinado comportamento. Para isso, o paciente deve entender a importância desta mudança e deve se sentir confiante para realizá-la. Na área dos transtornos alimentares, segundo a autora, a melhor avaliação da motivação para mudança deve ser a habilidade, ou seja, o que o paciente coloca de fato em prática, e não a disposição, aquilo que ele diz que vai fazer. Assim, ela sugere que uma maneira de limitar o sentimento de frustração que pode surgir é encarar a motivação expressa por meio de palavras como um “manifesto”: o paciente tinha a intenção de colocar em prática o que disse, mas a realidade de executar se mostrou árdua demais.

Como encarar estes manifestos dos pacientes, já que eles não significam de fato que uma mudança concreta está por vir? A autora diz que eles têm vários papéis no curso do tratamento: expressar vontade de mudar, mesmo sabendo que será difícil; deixar familiares e amigos mais tranquilos; demonstrar a necessidade de carinho e atenção; obter distanciamento de responsabilidades e compromissos... Muitas vezes de forma inconsciente, é claro.

Por isso eu reforço: os transtornos alimentares são patologias muito complexas, que requerem profissionais treinados no seu tratamento.