O “paradoxo da obesidade” no diabetes tipo 2

Estudos recentes não negam: em algumas doenças crônicas, como hipertensão, insuficiência renal e insuficiência cardíaca, indivíduos com sobrepeso ou mesmo obesidade exibem menores taxas de mortalidade do que indivíduos com peso considerado normal (veja posts antigos a esse respeito aqui e aqui). Convencionou-se chamar essa realidade de “paradoxo da obesidade” (“obesity paradox”).

Duas pesquisas, uma de 2007 (“Translating Research Into Action for Diabetes”, TRIAD) e outra de 2011 (“PROactive Trial”), avaliaram a hipótese do paradoxo da obesidade no diabetes tipo 2 (DM2). Os indivíduos com peso eutrófico (“normal”) no momento da avaliação inicial apresentaram maiores taxas de mortalidade do que os participantes com excesso de peso (sobrepeso ou obesidade). Entretanto, uma limitação de ambos os estudos é que a duração do diabetes era desconhecida, o que pode ter influenciado os resultados.

A fim de minimizar essa influência, uma pesquisa publicada em agosto no respeitado Journal of the American Medical Association (JAMA) comparou indivíduos com peso eutrófico e com excesso de peso no momento do diagnóstico de DM2. Detalhe: a porcentagem desses adultos que desenvolveram a doença mesmo com peso eutrófico chegou a 21%. Os resultados mostraram que aqueles com excesso de peso apresentaram taxas de mortalidade significantemente menores, corroborando portanto com o “paradoxo”. Importante: os achados estatísticos persistiram mesmo após o ajuste para fatores de risco de doenças cardiovasculares, uso de cigarro e status socioeconômico.

Diante de estudos como esse, eu me questiono: será que devemos mesmo insistir na perda de peso como estratégia única e exclusiva para o controle glicêmico dos pacientes com DM2? Ou será que devemos nos preocupar de forma mais concreta com as mudanças alimentares/de estilo de vida que são capazes de promover controle da glicemia, independentemente do emagrecimento?

Prevenção de diabetes por meio de cirurgia?

Estudo recente publicado no “The New England Journal of Medicine” indica: a cirurgia bariátrica pode ser indicada num futuro breve a pacientes com excesso de peso para prevenção de diabetes tipo 2 (DM2).

A pesquisa, que acompanhou durante 15 anos 1.658 sujeitos que fizeram cirurgia bariátrica (banda gástrica ou gastroplastia vertical com banda ou bypass gástrico) e 1.771 sujeitos que foram tratados de forma convencional para perda de peso, mostrou que aqueles que passaram por algum dos procedimento cirúrgicos tiveram redução de cerca de 80% no risco de desenvolvimento de DM2, em comparação com o grupo controle.

Algumas questões que merecem ser levantadas:

1. Os critérios de inclusão para o procedimento cirúrgico no estudo eram: idade entre 37 e 60 anos e IMC ≥ 34kg/m² em homens e ≥ 38kg/m² em mulheres, mesmo sem comorbidades. Atualmente, a indicação formal para a cirurgia é para pacientes que apresentem IMC superior a 40gm/m² ou IMC ≥ 35kg/m² com alguma comorbidade. Ou seja: vários pacientes do estudo provavelmente fizeram a cirurgia sem de fato terem indicações para tal...

2. Em relação ao grupo controle, o “tratamento convencional” para perda de peso poderia incluir ou não a intervenção de algum profissional, ou seja, muitos pacientes (mais precisamente: 46%) sequer receberam ajuda especializada! Isso sem falar naqueles que passaram pelo conhecido “yo-yo dieting”, ou seja, perdiam e reganhavam peso intermitentemente, o que já se sabe que aumenta o risco de desenvolvimento de DM2...

Para os indivíduos do estudo que apresentavam pré-diabetes antes da cirurgia (glicemia de jejum ≥ 100mg/dL e < 126mg/dL) , o risco de desenvolvimento de diabetes diminuiu ainda mais, cerca de 90%. Entretanto, há de se considerar que a existência de pré-diabetes por si só não garante que o paciente desenvolverá DM2 em algum momento da vida! Este estudo, por exemplo, mostrou que num grupo de indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 109mg/dL, a incidência de DM2 foi de 1,34% ao ano (ao longo de 41 meses). Já num grupo de sujeitos com glicemia de jejum entre 110 e 125mg/dL, esta incidência foi de 5,56% ao ano (ao longo de 29 meses).

E tem mais: mesmo para obesos que já tenham DM2, as técnicas cirúrgicas que temos hoje não garantem a remissão completa da doença! Um estudo chegou a encontrar uma taxa de reincidência da doença de 21% em cinco anos (veja aqui).

Mas a pergunta essencial que martela em minha cabeça é a seguinte: para que expor um paciente a um procedimento cirúrgico para prevenir DM2 se ele nunca nem mesmo tentou mudar seu estilo de vida com a ajuda de profissionais confiáveis e gabaritados para tal?